Лубенський міськрайонний суд Полтавської області

ЗАВАНТАЖИТИ ЗРАЗОК

ЗРАЗОК

(повернення помилково сплаченого судового збору без звернення до суду від фізичної особи)

Лубенському міськрайонному

суду Полтавської області

вул. Монастирська, 17,

м. Лубни, Полтавська область, 37500

Заява

про повернення помилково сплаченого судового збору

1.	Прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи (латиницею у разі повернення коштів в іноземній валюті) ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________
2.	Реєстраційний номер облікової картки платника податків (ідентифікаційний номер) або серія (за наявності) та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання в установленому порядку відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та мають відмітку у паспорті) __________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________
3.	Місце проживання фізичної особи (латиницею у разі повернення коштів в іноземній валюті) та номер контактного телефону (за згодою) _______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________
4.	Сума коштів, що підлягає поверненню (перерахуванню) __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________
5.	Причина повернення (перерахування) коштів з бюджету __________________________________________________________________________________________________
6.	Найменування банку або небанківського надавача платіжних послуг, місцезнаходження банку (у разі повернення коштів в іноземній валюті (латиницею)), в якому відкрито рахунок отримувача коштів, та реквізити такого рахунка (латиницею у разі повернення коштів в іноземній валюті) _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________
7.	Номер карткового рахунка отримувача коштів (за наявності) __________________________________________________________________________________________________

Додаток: оригінал або копія платіжної інструкції, яка підтверджує перерахування коштів до бюджету,

_______ __________________ __________________

(дата) (підпис) (ПІБ фізичної особи)

Представництво законних інтересів платника з питань повернення (перерахування) помилково зарахованих до бюджету платежу може здійснювати уповноважена особа на підставі закону або довіреності відповідно до Цивільного кодексу України з обов’язковим наданням документа, що підтверджує відповідні повноваження, оформленого відповідно до вимог законодавства, або копії такого документа, засвідченої належним чином.

ЗРАЗОК

(повернення помилково сплаченого судового збору без звернення до суду від юридичної особи)