заява про повернення помилково сплаченого судового збору

1.

Найменування платника (суб’єкта господарювання) для юридичної особи

_____________________________________________________________________________________

Прізвище, ім’я, по батькові  фізичної особи – для фізичної особи

_____________________________________________________________________________________

2.

Код за ЄДРПОУ (для юридичної особи)  ___________________________________________________

Реєстраційний номер облікової картки платника податків (ідентифікаційний номер) або серія (за наявності) та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання в установленому порядку відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та мають відмітку у паспорті) _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

3.

Місцезнаходження – для юридичної особи  _______________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Місце проживання - для фізичної особи та номер контактного телефону (для фізичної особи за її згодою)_______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

4.

Причина повернення коштів з бюджету

_____________________________________________________________________________________

5.

Найменування та місцезнаходження банку, в якому відкрито рахунок отримувача коштів, та реквізити такого рахунка

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

6.

Номер карткового рахунка отримувача коштів (за наявності)

_____________________________________________________________________________________